남산골한옥마을

2015 꿈다락 토요문화학교

<한옥, 오행(五行)오감(五感)> 참가신청서

신청기수	( ) 기	※ 해당하는 칸에 ☑ 또는 작성해주세요.
성 명		생년월일			년 월 일
학 교		학년	반	번호
전화번호 (핸드폰)		이메일주소
주소
신청이유	※ 예 : 예술가와 함께 창작활동을 해보고 싶어서 등
신청경로	□ 홍보물 □ 인터넷(홈페이지) □ 주변권유 □ 기관연계

위와 같이 꿈다락 토요문화학교 <한옥, 오행(五行),오감(五感)>

참가를 신청합니다.

2015년    월    일

참가자   ※ 학생 성명 기재

보 호 자  동 의 서

참가학생 성 명			주민등록번호	※ 학생 주민등록번호
보호자	성 명		관 계
	핸드폰		e-mail
기타 당부사항
개인정보 수집에 관한 안내	① 수집ㆍ이용목적 - 참가청소년 및 보호자 인적정보 확인 - 프로그램 운영관련 이용 (참가청소년 보험가입, 공지사항 안내 등) ② 수집하려는 개인정보항목 - 참가청소년 : 성명, 주민등록번호, 학교정보, 연락처, 이메일, 주소 - 보호자 : 성명, 관계, 핸드폰, 이메일 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 프로그램 운영기간동안 보유, 이후 파기 ④ 개인정보 수집 미동의시, 참가에 제한되실 수 있습니다. ※ 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다. □ (동의할 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)
프로그램 취재 및 영상물 제작에 관한 안내	① 촬영 목적 - 「2015 꿈다락 토요문화학교」의 프로그램 운영과정 전반을 취재 - 프로그램 운영관련 이용 (참가청소년 행사당일 보험가입, 공지사항 안내 등) ② 활용처 - 꿈다락 토요문화학교 사례집, 프로그램 안내, 홍보 위한 보도자료 등 ③ 진행사항 - 교육기간 동안 참여자 대상 사진 및 동영상 촬영, 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영은 수업진행이나 활동에 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됨 ※ 위 내용을 숙지하였으며, 프로그램 취재 및 영상물 제작에 동의합니다. □ (동의할 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)
본인은 상기 학생의 보호자로서 (재) 서울문화재단 과 남산골한옥마을 이 운영하는 꿈다락 토요문화학교 <한옥, 오행(五行)오감(五感)> 참가에 동의합니다. 2015 년 월 일 보호자 성명 : ※ 보호자 성명 기재